Nyeri Bahu Karena Robekan Rotator Cuff

Rotator cuff berfungsi sebagai depressor kepala humerus untuk melawan tarikan dari otot longitudinal deltoid, triceps, pektoralis minor dan coracobrachialis, dan perannya terbesar sebagai stabilizer antara 30 dan 75 derajat saat melakukan elevasi humerus, dan elevasi diatas 120 derajat rotator cuff  tidak lagi berfungsi sebagai stabilisasi. Kontraksi dari  rotator cuff menempatkan kepala humerus pada  glenoid sehingga meningkatkan stabilitas dari sendi bahu. Baik cuff anterior dan posterior harus bekerja secara bersamaan untuk menjaga stabilitas, jika ada  salah satu fungsi yang terganggu  dapat menyebabkan terjadi translasi dari sendi bahu dan  kompresi akan  hilang. Suplai  vaskular untuk otot supraspinatus adalah melalui arteri suprascapular dan pasokan darah lebih lemah pada sisi artikular, dan bundel kolagen yang ada juga kurang teratur dan lebih kecil.

Studi cadaver menunjukkan insiden rotator cuff  sebesar  5-30% dan meningkat frekuensinya  dengan bertambahnya usia.  rotator cuff tear yang terjadi sebagian lebih umum pada pasien yang lebih muda, sedangkan rotator cuff tear yang total terjadi pada  usia tua. Pasien dengan usia lebih tua dari 77 tahun memiliki insiden terjadinya  rotator cuff tear yang total lebih dari 50%, dan Rockwood mengatakan kejadian ini adalah kondisi yang normal dari suatu proses  penuaan dan  rotator cuff tear  jarang terjadi pada primer osteoartritis pada glenohumeral.

Disebabkan karena terjadinya penjepitan dari rotator cuff pada lengkung coraco-acromial  khususnya pada posisi bahu fleksi, abduksi dan internal rotasi. Neer merasa bahwa penjepitan terjadi terhadap permukaan bawah dari anterior 1/3 dari akromion  Faktor-faktor yang menyebabkan penjepitan dari rotator cuff dapat disebabkan oleh faktor intrinsik (intratendinous) dan ekstrinsik (extratendinous). Penelitian lain diklasifikasikan sebagai primer, atau sekunder.

Faktor predisposisi terjadinya patologi pada  rotator cuff  meliputi:

1.      Bentuk Acromial – Semakin meningkatkan kelengkungan menyebabkan meningkatnya tekanan pada rotator cuff.

2. Anterior acromial spurs - terlihat pada 7% pasien sampai dengan usia 50 
     tahun dan  30% pada  pasien yang lebih tua dari 50 tahun.

3. Acromiale Os - ditemukan di 8% pasien, 1/3 nya adalah bilateral.

Mungkin robekan dari  rotator cuff  disebabkan oleh iskemia, disebabkan hypovascularity  pada tendon supraspinatus sekitar 1cm proksimal dari insersinya (Rathburn dan Macnab). Hawkins mengatakan bahwa teori ini saling melengkapi, yaitu terjadinya  penjepitan secara mekanik di daerah tendon yang hypovascular. 

Apley menggambarkan urutan dari kelainan pada rotator cuff, yaitu terjadinya kelemahan, robekan dan perbaikan. Pasien muda dengan robekan rotator cuff, memiliki respon penyembuhan yang baik, tetapi  sangat menyakitkan (tendonitis akut) tetapi prosesnya relatif singkat. Pasien yang lebih tua memiliki respon penyembuhan yang kurang baik tetapi kurang menyakitkan dan prosesnya lebih kronis (tendonitis kronis). Robekan pada rotator cuff yang total  biasanya terjadi pada orang tua, rasa sakit hanya berlangsung singkat tetapi tidak akan  pernah terjadi perbaikan.

Neer menjelaskan tiga tahapan penjepitan:

1. Edema dan perdarahan

a. Khas berumur kurang dari 25 tahun

b. Differential diagnosisnya adalah subluksasi atau arthritis sendi AC

c. Pengobatan secara konservatif

2. Fibrosis dan Tendinitis

a.   Khas usia 25-40

b. Differential diagnosisnya adalah frozen shoulder, kalsifikasi
      tendinitis

c.    Nyeri berulang dengan aktivitas

d.   Pertimbangkan bursectomy, pemotongan ligamen AC

3. Osteofit pada tulang dan ruptur tendon

a.  Khas usia lebih dari 40 tahun

b.  Differential diagnosisnya servikal radiculopati atau neoplasma

c.  Ketidak mampuan untuk menggerakan sendi

d. Terapinya berupa acromioplasty bagian anterior dan perbaikan
     robekan yang terjadi pada rotator cuff

Pada kasus yang akut pasien biasanya meneluh yeri pada bahu timbul setelah aktivitas berat, bahu terasa nyeri sepanjang tepi anterior akromion, dan nyeri tekan di atas tuberositas dan nyeri akan berulang terutama dengan bahu dalam kondisi ekstensi. Ketika humerus dalam posisi fleksi tendon supraspinatus akan menghilang di bawah akromion dan nyeri akan  berkurang.   

Pada kasus yang kronis pasien biasanya berusia  40-50 tahun yang memiliki riwayat tendonitis subakut yang  berulang, nyeri bertambah buruk pada malam hari, pasien tidak bisa berbaring di sisi yang terkena dan  lebih nyaman bila duduk. Nyeri ini lebih buruk timbul pada  kegiatan yang sangat berat. Tanda-tanda yang mirip dengan tendonitis subakut ditambah dengan putusnya tendon long head bicep. Neer mengatakan  bahwa 50% pasien dengan robekan pada rotator cuff tidak dapat mengingat apakah pernah cedera pada bahunya. 

Pemeriksaan USG dapat dilakukan untuk mendiagnosa adanya robekan dari rotator cuff  dan pemeriksaan ini tergantung pada operator. Diagnosis terdapat robekan yang besar pada rotator cuff   bila terdapat  nonvisualization dari tendon SubScapularis dan otot deltoid sehingga yang tanpak langsung korteks humerus. Robekan rotator cuff yang besar ditunjukan sebagai daerah hypoechoic meluas hingga rotator cuff; dengan terdapatnya cairan bursal di subdeltoid mendukung diagnosis. Jika robekan dari rotator cuff  cukup besar mengakibatkan otot deltoid berdekatan dapat masuk ke dalam celah tendon.

Sedangkan pada pemeriksaan MRI dipergunakan untuk melihat kondisi rotator cuff, tetapi lebih dari 1/3 pasien tidak memiliki keluhan walaupun dalam MRI tanpak adanya robekan pada rotator cuff. Pemeriksaan MRI lebih baik untuk mendiagnosa robekan rotator cuff  lebih baik dari pada dengan USG. Robekan dari rotator cuff  dibagi menjadi beberpa grade, yaitu ; kecil (kurang dari 1cm), sedang (1-3 cm), dan besar (3-5cm), massif (lebih besar 5cm). pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk melihat derajat artopaty dan fibrosis dari rotator cuff dan untuk, bila otot sudah menjadi fibrosis dan terrektraksi, maka tidak akan dapat sembuh kembali. Bila pada pasien dengan robekan rotator cuff  grade III dan pada MRI menunjukan terjadinya retraksi pada rotator cuff ke glenoid dengan artropi yang hebat sudah dapat dipastikan tidak akan dapat sembuh secara spontan.             Terapinya pada fase pertama diberikan dalah dilakukananya rehabilitasi dan pengurangan   peradangan   dari tendon dengan cara diistirahatkan dan menghindari posisi abduksi dan internal rotasi danobat antiinflamasi. Penyuntikan steroid di subacromial dapat diberikan untuk mengurangi nyeri. Setelah fase inflamasi sudah dilewati segera dilakukan pergerakan sendi, sedangkan pada fase terakhir dilakukan latihan pada otot rotator cuff  dan deltoid. Melakukan pekerjaan yang terlalu berat harus dihindari. Terapi non operative efektif pada lebih dari 90 % pasien. Hasil yang kurang memuaskan tercatat pada orang tua dan pada pasien dengan bentuk acromion yang berbentuk kurva. Bila tindakan konservatif tidak mendapatkan hasil yang memuaskan dalam jangka waktu 6-12 bulan, maka tindakan opeartif dapat menjadi pertimbangan.
Indikasi tindakan operasi adalah terdapatnya kegagalan pada tindakan konservatif, dan terdapatnya robekan pada rotator cuff  yang total dengan nyeri atau terdapatnya keluhan kelemahan pada otot bahu.

Neer menyarankan pada robekan rotator cuff grade 2 yang telah berlangsung 1 tahun untuk melakukan eksisi pada subacromial bursa dan pemotongan dari coracoacromion ligament dari sebelah medial acromion, dan tidak melakukan acromyoplasty. Tindakan acromyoplasty dapat dilakukan dengan cara dibuka secara langsung ataupun tindakan artroscopy tindakan artroscopy digunakan untuk melihat kedua sisi dari rotator cuff, dan dapat melihat secara visual kelainan dari glenohumeral atau labrum. Tindakan ini pertama bertujuan untuk melihat lokasi dari robekan, dan apakah  disertai dengan kelainan pada articular, kemudian dilakukan insisi kecil pada otot deltoid untuk melihat rotator cuff. Tindakan ini untuk meminimalisasi otot deltoid yang terlepas dari acromion, sehingga mengurangi komplikasi resiko katrastropik disfungsi dari otot deltoid, tapi tidak mengurangi waktu untuk rehabilitasi, karena keadaan ini tergantung dari penyembuhan  rotator cuff.

Robekan  pada rotator cuff  lebih dari 50 % harus dilakukan tindakan debridement, sedangkan robekan yang lebih besar dari ini harus diterapi dengan eksisi dan dilakukan perbaikan pada rotator cuff. Tindakan debridement harus dikombinasikan dengan decompresi dari subacromial, dan dilanjutkan dengan acromyoplasty bila bentuk acromionnya berbentuk curva, CA ligament dilakukan pemotongan dan dilakukan bursectomy pada acromion tipe I.